Chapter33、牙髓炎發作
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公元2017年12月11日，午餐有一個菜是羊雜泡湯，放了點辣椒油，喝了；晚飯，剩的羊雜湯，又放了些辣椒油，喝了。
第二天壞了，劉曉雨的急性牙髓炎復發(2017年元旦期間首次發病，多半月才見輕，要了血命了)，都是辣椒油惹的禍，那個痛的遭罪呀！
幸虧有蘆薈膠牙膏，否則又不知道要遭多少罪。
牙髓炎是指發生于牙髓組織的炎性病變。牙髓是主要包含神經血管的疏松結締組織，位于牙齒內部的牙髓腔內。深齲、楔狀缺損等牙體硬組織疾病如不能得到及時有效地控制和治療，均可引發牙髓炎，成為口腔中最為多發和常見的疾病之一。
英文名稱
pulpitis
就診科室
口腔科
常見發病部位
牙髓
常見病因
最主要的病因是感染，齲病是最常見原因
常見癥狀
急性者劇烈牙痛、夜間加重，溫度刺激疼痛加劇
分類
1.急性牙髓炎
急性牙髓炎可由牙髓充血發展而來，也可由慢性牙髓炎急性發作而來。依炎癥發展過程，急性牙髓炎又可分為漿液期和化膿期。
（1）急性漿液性牙髓炎病變范圍局限在冠部牙髓，為局部性漿液性牙髓炎。病變波及根髓時，則為全部性漿液性牙髓炎。
（2）急性化膿性牙髓炎在牙髓炎短暫的漿液期中，滲出的白細胞不斷壞死、液化，形成膿腫，即為急性化膿性牙髓炎。
2.慢性牙髓炎
慢性牙髓炎臨床上最常見，癥狀不典型，有些病例可沒有自發性痛。若急性炎癥的滲出物得到引流，但炎癥未能徹底消除時，也可轉化為慢性炎癥。反之，若機體抵抗力減低，或局部引流不暢，慢性牙髓炎又會轉化為急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性發作。
（1）慢性閉鎖性牙髓炎牙髓尚未暴露，但多可查及深齲洞、冠部充填體或其他近髓的牙體硬組織疾患，去凈腐敗壞死物質后無肉眼可見的露髓孔。慢性炎癥可以維持較長時間。
（2）慢性潰瘍性牙髓炎牙髓組織已暴露，表面形成潰瘍。患者由于怕痛而長期廢用患牙，以至大量軟垢、牙石堆積。
（3）慢性增生性牙髓炎多發生于年輕人，牙髓已暴露，由于輕度而持久的刺激，引起增生反應。患牙大而深的齲洞中有紅色的“蘑菇”形狀的肉芽組織叫牙髓息肉，探之無痛但極易出血。一般無自發痛，有時進食時患牙感疼痛或有進食出血現象，常可見患牙及其鄰牙有牙石堆積。
病因
牙髓炎癥最主要的病因就是感染，當牙體硬組織因各種原因遭受破壞時細菌就可侵入并感染牙髓。其中齲病是引起牙體硬組織喪失的最常見病因，其他原因包括牙齒發育異常造成的牙體缺損，意外事故造成的牙冠折斷牙髓暴露，也直接損害牙髓。另外，重度牙周病時，牙周袋深達根尖部，細菌還可由根尖孔或者牙根部的一些細小分支進入到髓腔引起牙髓炎癥。
發病機制
牙髓因受到病原刺激物的不同作用以及機體抵抗力的差異，出現不同的病理變化，在臨床上會表現為一系列不同的癥狀和體征。牙髓受到刺激后，最初始的病理表現是血管擴張，血液充盈。若及時去除病原刺激，這種單純的充血狀態可以得到緩解，牙髓恢復到原來的狀況。
牙髓充血狀況持續時間較長后，轉化為急性牙髓炎癥。若侵入牙髓的細菌毒力低，而機體的抵抗力較強時，牙髓組織的炎癥多半表現為慢性過程。若急性炎癥的滲出物得到引流，但炎癥未能徹底消除時，也可轉化為慢性炎癥。即慢性牙髓炎，臨床上最常見的一型，臨床癥狀不典型，有些病例可沒有自發性痛。反之，若機體抵抗力減低，或局部引流不暢，慢性牙髓炎又會轉化為急性牙髓炎，即慢性牙髓炎急性發作。
由于牙髓組織是處于四壁堅硬缺乏彈性的牙髓腔中，其血液循環只能通過細小的根尖孔，缺乏側支循環，一旦牙髓發生炎癥，炎癥滲出物不易引流，髓腔內壓很快增高，產生劇烈疼痛。
臨床表現
1.急性牙髓炎
急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性發作）的主要癥狀是劇烈疼痛，具有典型的臨床特點。
在不受任何外界刺激的情況下突然發生劇烈疼痛，疼痛有持續和緩解的過程，因此具有陣發性發作或陣發性加重的特點；其次是夜間痛，患者常常因為牙痛難以入睡；第三，溫度刺激會加劇疼痛，在進食冷熱食品時可激發疼痛或者疼痛更為加劇，往往不敢用涼水刷牙。而在牙髓炎晚期，還表現為“熱痛冷緩解”的特點，熱刺激會產生劇痛，這時患者常常通過含漱冷水來暫時止痛；疼痛發作時，患者大多不能明確指出患牙所在，疼痛常常放射至患牙同側的上、下頜牙齒或頭、面部。
2.慢性牙髓炎
（1）慢性閉鎖性牙髓炎無明顯的自發痛或有偶發的鈍痛。但是，幾乎所有患者都有長期的冷、熱刺激痛病史。
（2）慢性潰瘍性牙髓炎多無明顯的自發痛，但患者常訴有當食物嵌入患牙洞內即出現劇烈的疼痛。另一典型癥狀是當冷、熱刺激激惹患牙時，會產生劇痛。
（3）慢性增生性牙髓炎一般無自發痛，有時可有患者訴說進食時患牙疼痛或有進食出血現象，因此，長期不敢用患側咀嚼食物。
鑒別診斷
根據臨床表現不難診斷，需要與下列疾病鑒別。
1.深齲、可復性牙髓炎、慢性牙髓炎
（1）疼痛癥狀均可有冷熱痛，但深齲和可復性牙髓炎患牙絕無自發痛病史；慢性牙髓炎可有自發痛史。
（2）溫度測驗用冰棒冷測牙面，深齲患牙的反應與對照牙是相同的，只有當冰水入洞后方引起疼痛；可復性牙髓炎患牙在冷測牙面時即出現一過性敏感。慢性牙髓炎患牙由溫度刺激引起的疼痛反應程度重，持續時間較長久，有時還可出現輕度叩痛。
2.急性牙髓炎、三叉神經痛
三叉神經痛的發作一般有疼痛“扳機點”，患者每觸及該點即誘發疼痛。三叉神經痛較少在夜間發作，冷、熱溫度刺激也不引發疼痛；急性牙髓炎典型的疼痛，可找到患牙。
3.急性牙髓炎、齦**炎
齦**炎也可出現自發性疼痛，但疼痛性質為持續性脹痛。患牙對溫度測驗的反應同對照牙，也可有一過性敏感的現象。患者對疼痛多可定位。檢查時可發現患者所指示的部位齦**有充血、水腫現象，探診出血，觸痛極為明顯。患處兩鄰牙間可見有食物嵌塞的痕跡或有食物嵌塞史。一般未查及可引起牙髓炎的牙體硬組織損害及其他疾患。
4.急性牙髓炎、急性上頜竇炎
患有急性上頜竇炎時，患側的上頜后牙可出現類似牙髓炎的疼痛癥狀。但急性上頜竇炎時所出現的疼痛為持續性脹痛，患側的上頜雙尖牙和磨牙可同時受累而致二三顆牙齒均有叩痛，患牙對溫度測驗的反應同對照牙。再檢查上頜竇前壁可出現壓痛，患者還可能伴有頭痛、鼻塞、膿涕等上呼吸道感染的癥狀。
5.慢性牙髓炎、干槽癥
干槽癥患者近期有拔牙史。檢查可見牙槽窩空虛，骨面暴露，出現臭味。拔牙窩鄰牙雖也可有冷、熱刺激敏感及叩痛，但無明確的牙髓疾患指征。
治療
由于缺乏充分的側支循環，牙髓一旦發炎，不能自行消除，必須摘除牙髓才能緩解癥狀，并且需要去除牙髓腔內的感染，再用生物相容性材料充填密封根管，杜絕再感染，臨床上應用最廣的方法是根管治療術。通過及時有效的治療，患牙一般都可以保存。但若治療不及時，感染會進一步擴散，引起根尖周的炎癥，甚至最終導致牙器官的喪失。
1.治療方法
（1）可逆性牙髓炎以保留活髓為目的，有直接蓋髓術、間接蓋髓術和牙髓切斷術。
（2）不可逆性牙髓炎以去除牙髓，保存患牙為目的，如根管治療術。
2.治療原則
保存活髓或保存患牙，應急處理可以開髓減壓，溫鹽水沖洗后，放置止痛藥物（如樟腦酚、丁香油酚或牙痛水等小棉球）于齲洞內，可以暫時止痛，同時服用消炎、鎮痛藥，疼痛緩解后1～2天，視患牙具體情況選用：①活髓切斷術；②平髓術；③牙髓塑代或根管治療。無保留價值的患牙可拔除。
預防
1.口腔衛生
堅持早晚或進食后刷牙，飯后漱口，及時清除留在口腔的食物殘渣和細菌，選用含氟牙膏對預防齲病有一定作用。
兒童飲食要多樣化，適當吃些硬性和韌性的食物，可以促進其頜骨和牙齒的生長發育。不要讓兒童含著糖塊睡覺，因為糖在嘴里變酸易于腐蝕牙而得齲病。
6～12歲兒童恒牙萌出后及時做窩溝封閉，即把牙齒的窩溝用一層樹脂類材料封閉，避免食物碎屑和細菌等有害物質進入牙體內，從而預防齲病。
2.食物嵌塞牙齒的治療
對于位置不正的智齒和食物嵌塞的牙齒及時治療，不合適的義齒和牙套及時處理。
3.口腔檢查
定期口腔檢查。
4.齲病的治療
牙洞淺的要在去除破壞的牙質后用適當材料充填，防止進一步齲壞；牙洞深的齲病，要根據具體情況進行適當的治療。齲病引起的牙髓炎或根尖周炎，要清除牙髓腔內或牙根周圍的細菌感染，經過根管治療保住牙齒。對于已經失去治療價值的殘冠、殘根及時拔除，及時鑲復。
【未完待續】
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